jueves, 9 de abril de 2020

Diario del coronavirus 45

Jueves 10 de abril 2020.
Primero los datos muy breves. Los fallecidos diarios por coronavirus caen hasta 683, pero se superan los 15.000 muertos. España acumula 15.238 fallecidos, 152.446 contagiados y 52.165 curados. Es una lluvia de cifras a la que nos empezamos acostumbrar, pese a su olor a muerte.
Ya he colgado varios post esta mañana. Han sido breves y son comentarios a cosa concretas. Quizás pro hacer caso a una amiga que me ha comentado que algunos de los post son demasiado extensos y muchas personas prefieren mensajes cortos. Lo entiendo. Pero un jueves sin consulta invita a poder profundizar algo más en publicaciones y datos.
Haré una cosa. Colocaré al principio las conclusiones, y así quien solo quiera lo breve, puede hacerlo, y quienes quieran conocer el porqué de esas conclusiones, puede leer el texto completo y la procedencia de los datos con los que he construido el discurso y en los que fundamento estas conclusiones. No me parece que este sea un asunto para opinar a la ligera sin intentar documentar lo que se afirma. Lamento la extensión. Es lo que hay.

CONCLUSIONES
Posiblemente en este país haya que plantearse que es necesario poner en valor la Atención Primaria y establecer desde ese escalón asistencial un sistema de vigilancia capaz de detectar cualquier cuadro de fiebre que pueda resultar sospechoso, y desde ahí detener la transmisión. Esta pandemia está enseñándonos que la rapidez de respuesta es fundamental, pro muchos palos que se llevará el sistema de alertas sanitarias tras la gripe A.
Primera cuestión a saber. Si esa es la instrucción del Ministerio, y si las residencias de mayores son las instituciones donde mayor letalidad tiene la pandemia, por el número de fallecidos que conocemos, desde que se inició., no se justifica que se esté retrasando la realización de esos test en todas ellas, salvo que los internos actuales en las 5.400 residencias existentes en España, se superen el millón de candidatos al test (para ello deberían ser 200 personas entre internos y cuidadores en cada una de ellas) Eso lo haría imposible con este primer envío de test, pero si lo sería con la segunda remesa ministerial de test.
Y una segunda. Saber si al personal sanitario (ese al que se aplaude a las 20 horas cada día), aquí no se le considera clave y grupo de alto riesgo de contagiarse y contagiar, puesto que desde que un sanitario comunica sus síntomas, hasta que es sometido a las pruebas oportunas, pasa un tiempo que no parece corresponderse, en todos los casos, con las guías epidemiológicas que se manejan en la profesión sanitaria.
Planteadas las dos cuestiones anteriores, me surgen las disyuntivas.
La primera es que o los epidemiólogos han errado al diseñar su estrategia, o los dirigentes han decidido que no hay tanta premura en aplicarla.
La otra es, que si sabiendo que esto es lo que se debe hacer y lo afirma el propio Ministerio, o no se están haciendo los test con la premura que los datos y experiencias indican, o sencillamente se nos engaña y no se dispone de los test que se dice que disponemos.
O es deficiente la gestión o lo es la provisión, pero alguien debería aclarar donde está el palo que impide girar a la rueda.

EL RELATO COMPLETO

Introducción.-
Un modelo de la Universidad de Washington apunta al 4 de agosto, como fecha para que finalice la primera ola de esta pandemia. Ese informe señala que en Europa se habrán producido casi 150.000 muertos, 19.000 de ellos en España. Los peores datos de esa previsión se los otorga al Reino Unido, donde estima que puede haber más de 66.000 muertos. Advierte que los países deben preparase por si se produce una segunda oleada de casos en otoño, y aún no se dispone de vacuna. También hay informes que las cifras de la UW las elevan de manera considerable.
Un investigador italiano apunta que la (Organización Mundial de la Salud) OMS se habría quedado corta en sus recomendaciones de no uso mascarillas y también de la realización de test. El propone realizar test a toda la población. Hoy nadie puede llevarle la contraria puesto que ya se conoce que los asintomáticos también transmiten la enfermedad.

El ejemplo alemán.-
En esa misma línea del investigador italiano, están los datos que hoy he podido ver sobre Alemania, donde se realizan unos 350.000 test por semana, siendo así el país donde más se hacen de toda Europa. Esos test, realizados de manera temprana, les han permitido evitar la propagación, aislar a los diagnosticados y pautar los tratamientos de manera precoz.
Han demostrado que adelantándose a la aparición de los síntomas cardinales han tenido mejores datos en supervivencia. Seguro que ha influido también un presupuesto sanitario bien dotado.
Otra característica del abordaje en Alemania es que el personal sanitario, clave y de alto riesgo de contagiarse y contagiar, ha sido sometido a pruebas periódicas. Hacen un muestreo, y si hay un positivo en el hospital o en un grupo de sanitarios, le hacen a todos los de ese grupo, pruebas individuales.
No lo han hecho perfecto desde el principio. Nadie parece haberlo hecho, pero han aprendido de sus errores. Pero han sabido rectificar en función de lo que han ido viendo empíricamente. Una de las cosas que han rectificado es que al principio no hacían rastreo de los contactos de un positivo, y cuando comprobaron lo importante que es para evitar contagios, ahora sí lo hacen.

Lo acontecido en España.-
En España deberíamos comenzar por reseñar que la escasez de medios de la ciencia española ha sido un importante lastre en la rapidez de la respuesta que hemos dado a la pandemia. Importante parte de la respuesta. En un artículo de la revista científica Civio, en su número del 8 de abril, lo explica muy bien detallado Ángela Bernardo. Relata que desde el 24 de enero, cuatro días después de que China confirmó que el Covid se podía transmitir a las personas, solo 7 personas eran las encargadas de analizar todas las muestras que llegasen de toda España.
Ese equipo del Centro Nacional de Microbiología (CNM), perteneciente al Instituto de Salud Carlos III, fue también el que confirmó el primer caso de covid-19 en España. Pocos quieren recordar ahora la de científicos españoles obligados a emigrar por unos recortes injustificados y que ahora estamos pagando con creces.
Durante varias semanas, parecía que el virus era un problema de chinos, que estaba demasiado lejos de nosotros. Igual se pensaba en el resto del mundo. La referencia que se tenía en los casos de otros virus similares como el SARS y el del MERS, de impacto más localizado, lo que puede explicar en parte, que no hubiese una reacción rápida en Occidente.
El profesor Salvador Peiró, de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), señala también que en ese exceso de confianza estaba lo ocurrido con la gripe A en 2009, y eso que era una declaración de pandemia de la OMS, como ahora, y tanto la OMS como los Gobiernos que hicieron caso a sus recomendaciones, atesorando fármacos antigripales de manera preventiva fueron acusados de derrochar el dinero público durante años.
A esa confianza debe achacarse que no se realizaran más pruebas, pensando que el virus solo podía llegarnos desde fuera. A finales de febrero, nuestro país había investigado un total de 276 casos y de ellos solo 31 eran positivos. Hoy sabemos que los asintomáticos pueden transmitir la enfermedad, pero entonces las pruebas se regían por unos criterios que solo permitían detectar a las personas con síntomas. Por esa puerta silenciosa se nos estaba colando todo el mundo. Entonces eso no se creía posible, y según Peiró, probablemente a partir de la segunda quincena de febrero el coronavirus ya circulaba de forma importante.
Ahora la situación es exactamente contraria ala que se vivió con la gripe A: la OMS no ha reaccionado a tiempo, declaró el estado de pandemia demasiado tarde Estas críticas son necesarias, pero en general van desencaminadas. Lo que no vale es apuntarse al caballo ganador a toro pasado, y disfrazarse de profetas como están haciendo algunos.
Si vemos como ha ido evolucionando los criterios de a quienes se investigaba, podemos comprobar que eso ha sido así. El siguiente calendario lo hace visible.
24 de enero, primera decisión. Solo se analizan individuos con síntomas y con un contacto estrecho con un positivo, o que hubiesen viajado a Wuhan (China) en los catorce días previos.
El 6 de febrero, se amplía la búsqueda a quien hubiese viajado a cualquier parte de China.
27 de febrero un nuevo protocolo. Se amplía la detección hacia áreas con “evidencia de transmisión comunitaria”. Se incorpora el norte de Italia. Se decide la investigación a pacientes hospitalizados o fallecidos, que tuvieran neumonía de origen desconocido. Eso hizo que se descubrirse en Valencia el primer fallecido por coronavirus, que había muerto el 13 de febrero.
11 de marzo. Se decide realizar las pruebas a todas las personas con síntomas que hubiesen tenido contacto directo con alguien positivo, y viajeros o residentes en áreas con casos y en esas áreas figuraban Comunidad de Madrid y País Vasco.
El 15 de marzo, Sanidad admite un escenario que define como de “transmisión comunitaria sostenida” en toda España. A partir de entonces, las pruebas solo se indican en hospitalizados, personal sanitario y trabajadores de servicios esenciales.

Los test y las disyuntivas que ponen sobre la mesa.
Cuando la OMS aconseja a los países hacer millones de test serológicos, no lo hace para beneficiar a las empresas que los pueden producir, sino para seguir la recomendación de la mejor ciencia disponible.
Debemos por tanto hacer test masivos si queremos conocer el verdadero alcance de la pandemia, lo que no es tan fácil de saber. Los últimos datos nos dicen que tenemos que aislar a los portadores sanos que siguen trasmitiendo el coronavirus y saber cuánta inmunidad tenemos. Eso es lo más urgente. Parecen haberse descartado de los planes los test de antígenos, tras los 640.000 que adquirió el Gobierno y resultaron defectuosos.
Hoy está demostrado que los test ayudan un diagnostico de forma precoz de la infección. Según el Ministerio de Sanidad, por el Estado español se han adquirido cinco millones de unidades de esos test. Un millón ya se ha empezado a distribuir entre las CCAA el pasado domingo 5 de abril y el resto se distribuirá en los próximos días. La técnica preferente para el diagnostico es la PCR, y los test rápidos (que detectan la presencia de anticuerpos en los individuos), servirán de complemento a las PCR.
El primer objetivo de los 'test rápidos', son los lugares donde la prevalencia de la enfermedad es alta, es decir en los centros sanitarios y residencias de mayores, tanto para pacientes y trabajadores. Una vez cumplido, al menos mayoritariamente, podrá valorarse implantarlos en otros sectores.
Existe una guía en la web del Ministerio (GUÍA PARA LA UTILIZACIÓN DE TESTS RÁPIDOS DE ANTICUERPOS PARA COVID-19) actualizada a 7 de abril de 2020, donde se fijan las pautas para la utilización de los test. Se pretende con esta guía, optimizar la gestión de cada caso: si el test rápido es positivo se confirma el diagnóstico, y sólo habrá que hacer la PCR en el caso de que el test sea negativo, lo que reduce la carga de trabajo de dos pruebas.
En esa guía se plantea que estas pruebas se realizarán prioritariamente en el ámbito hospitalario (a pacientes con alta sospecha clínica, a quienes no se les ha realizado PCR, o a los que tengan PCR negativa con varios días de evolución). Y sobre todo en residencias de mayores y centros socio-sanitarios como los centros penitenciarios.
En las residencias de mayores, el objetivo es la detección precoz de los casos, para poder estar encima de cualquier brote. En este caso, su uso está indicado en pacientes sintomáticos en los que han pasado varios días desde el inicio de esos síntomas. Si clínicamente ya ha existido más de un caso en esa residencia, no tienen que ser todos los internados positivos, sino que ya se considera que existe un brote. En ese caso lo que procede es tratar y aislar a los pacientes sintomáticos, y proceder a poner en cuarentena al resto. El Ministerio indica que la toma de muestras y el análisis se realizarán en cada residencia.
Según la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) el cribado entre sanitarios y demás personal esencial (también, por ejemplo, limpiadoras) es clave en una "fase intermedia": "Habrá que comprobar qué personal ha pasado la infección y está disponible y cuál no, planificar flujos en los centros para que no se mezclen pacientes, racionalizar los recursos... Y hasta que no se hagan esos test, es muy complicado planificarlo".

Conclusiones
Posiblemente en este país haya que plantearse que es necesario poner en valor la Atención Primaria y establecer desde ese escalón asistencial un sistema de vigilancia capaz de detectar cualquier cuadro de fiebre que pueda resultar sospechoso, y desde ahí detener la transmisión. Esta pandemia está enseñándonos que la rapidez de respuesta es fundamental, pro muchos palos que se llevará el sistema de alertas sanitarias tras la gripe A.
Primera cuestión a saber. Si esa es la instrucción del Ministerio, y si las residencias de mayores son las instituciones donde mayor letalidad tiene la pandemia, por el número de fallecidos que conocemos, desde que se inició., no se justifica que se esté retrasando la realización de esos test en todas ellas, salvo que los internos actuales en las 5.400 residencias existentes en España, se superen el millón de candidatos al test (para ello deberían ser 200 personas entre internos y cuidadores en cada una de ellas) Eso lo haría imposible con este primer envío de test, pero si lo sería con la segunda remesa ministerial de test.
Y una segunda. Saber si al personal sanitario (ese al que se aplaude a las 20 horas cada día), aquí no se le considera clave y grupo de alto riesgo de contagiarse y contagiar, puesto que desde que un sanitario comunica sus síntomas, hasta que es sometido a las pruebas oportunas, pasa un tiempo que no parece corresponderse, en todos los casos, con las guías epidemiológicas que se manejan en la profesión sanitaria.
Planteadas las dos cuestiones anteriores, me surgen las disyuntivas.
La primera es que o los epidemiólogos han errado al diseñar su estrategia, o los dirigentes han decidido que no hay tanta premura en aplicarla.
La otra es, que si sabiendo que esto es lo que se debe hacer y lo afirma el propio Ministerio, o no se están haciendo los test con la premura que los datos y experiencias indican, o sencillamente se nos engaña y no se dispone de los test que se dice que disponemos.
O es deficiente la gestión o lo es la provisión, pero alguien debería aclarar donde está el palo que impide girar a la rueda.

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