La obesidad es una enfermedad metabólica crónica y compleja, que supuestamente está causada por la combinación de una predisposición genética y el medio en el que vive el paciente. La prevalencia de la obesidad en España es alta y afecta al 21,6% de la población. Otro dato que puede servirnos para dimensionar su posible crecimiento es, que un 39,3% de la población total española ya presenta sobrepeso (Índice de Masa Corporal IMC> 25%), según las estadísticas nacionales disponibles hoy.
En los últimos 20 años, en la medicina se ha desarrollado como una sub especialidad para el tratamiento de este problema de la obesidad, posiblemente no solo en relación con la salud, sino también con una evolución social en la que la imagen personal ha adquirido gran relevancia. No solo se limita a tratar la obesidad de forma aislada, sino también hacerlo de sus comorbilidades. Para ello disponemos de una variedad de herramientas que podemos combinar: dieta, ejercicio, asesoramiento sobre la conducta, farmacoterapia, y la cirugía bariátrica. Los especialistas señalan, que en el futuro la obesidad se entenderá como un conjunto de enfermedades relacionadas entre si, cuyo impacto en la salud del individuo va a depender de su carga genética y de su entorno.
En la mayoría de los casos, lograr la pérdida de peso por la dieta, el ejercicio o el cambio de comportamientos del sujeto obeso, va a conllevar una serie de cambios hormonales en el organismo que modifican algunas condiciones fisiológicas: balance energético, apetito y sensación de saciedad. Estos cambios son también los responsables de que se pueda producir una recuperación del peso original del individuo, y ajuste del peso corporal se ve alterado hacia arriba por la propia obesidad y su fisiopatología.
Hoy disponemos de un arsenal terapéutico importante para el tratamiento de la obesidad. Se utilizan para tratar la obesidad crónica, y su listado incluye cinco agentes que podemos utilizar individualmente, y algunos de ellos pueden combinarse. Los más importantes son Fentermina / Topiramato; Bupropión / Naltrexona; Orlistat, Lorcaserin y Liraglutida a dosis de 3.0 mg/día. Un estudio de pacientes tratados durante dos años demostró como resultado que se consigue una pérdida de peso de aproximadamente entre un 5% y un 10% respecto del peso inicial. Hay que señalar que su uso solo está indicado, en individuos con un IMC> 30 kg / m 2, aunque también pueden usarse con un IMC >27 kg / m 2 siempre que el paciente presente además otra comorbilidad grave.
Pese a su disponibilidad en las oficinas de farmacia, lo cierto es que no los estamos usando tanto como la prevalencia del problema haría previsible. Las razones para esta, aparente renuencia por parte de los médicos a prescribirlo, conociendo que funcionan y que son seguros, son muy diversas. En primer lugar, está el hecho de ser fármacos que en su mayoría no están financiados a través del sistema publico de salud; a esto se suma que algunos de ellos, especialmente los de reciente formulación, son bastante costosos, y para muchos pacientes resulta económicamente insostenible hacer un uso continuado de los mismos; en tercer lugar tenemos el hándicap de que la percepción social que se tiene de la obesidad no es la de una enfermedad, sino la de un problema que viene originado por una falta de fuerza de voluntad del sujeto obeso para controlar su alimentación, y eso provoca que en nuestra sociedad no se entienda la obesidad, y se considere que los medicamentos o la cirugía bariátrica son en realidad una salida fácil al problema, porque su origen real no se quiere abordar.
A lo anterior se añade que, aunque el sistema sanitario publico tenga a la obesidad identificada como un problema de salud, como pueda ocurrir con la hipertensión o la diabetes, paradójicamente nos encontramos que, para el cuidado de los pacientes con obesidad, en ocasiones nos encontramos que el medico no considera disponer del tiempo suficiente, y en otras, vincula la obesidad con una falta de motivación del paciente. El resultado de ambas situaciones es que el medico desiste de intervenir, cayendo en la inercia terapéutica. Y por último señalar (con las excepciones de siempre), que al médico de familia nadie le ha capacitado adecuadamente para tratar la obesidad de manera integral, y el abordaje de la misma se realiza solo por los endocrinólogos.
Hoy, vivimos una discusión sobre la oportunidad o no de un tratamiento farmacológico continuado de la obesidad. Muchos profesionales apoyan la no continuidad en el hecho de no disponer de datos reales sobre que la mejora del peso se mantenga después de la interrupción del tratamiento farmacológico. Pero curiosamente, esos mismos profesionales no esperarían en conseguir una mejoría mantenida en el control de la hipertensión o la diabetes, si se retirase la farmacoterapia a los pacientes, y por lo tanto, tampoco debería esperarse una pérdida de peso sostenida tras suspender la medicación. Y tampoco esos mismos profesionales discuten, que la pérdida de peso reduce la morbilidad causada por otras enfermedades crónicas, que de persistir la obesidad se agudizan, o que directamente han sido causadas por ella. La obesidad es una enfermedad crónica, y por lo tanto un problema crónico de salud, y las personas que la presentan precisan mantener un tratamiento crónico y por tiempo indefinido, igual que hacemos con los antihipertensivos o antidiabéticos. La triste realidad es, que, a pesar de los beneficios demostrados con los nuevos tratamientos, solo 1% de los pacientes reciben un medicamento para perder peso.
Y la opción de la cirugía bariátrica indicada en el paciente con obesidad grave es la solución. Primero son menos del 1% los pacientes en los que estaría indicada, y hay que decir que para esta cirugía se superan los dos años en lista de espera en la mayoría de las CCAA, y que, aunque con ella se puede lograr una perdida de peso total de un 25% -33%, no siempre es posible mantener la mayor parte de esa pérdida a largo plazo. La cirugía bariátrica ha demostrado eficacia y seguridad, aunque se la ha tildado de ser una cirugía de alto riesgo en el pasado, hoy los datos disponibles indican, que sus tasas de mortalidad y complicaciones son comparables a las de la colecistectomía (operación para quitar la vesícula biliar). Lo que es muy importante es que tras la intervención sea acompañada de intervenciones continuadas de seguimiento sobre la conducta del paciente, y tampoco debe descartarse el tratamiento farmacológico, que puede ayudar a mitigar el aumento de peso post quirúrgico y salvar gran parte del éxito inicial de la cirugía.
A modo de resumen podemos decir, que la obesidad es una enfermedad crónica, recurrente en la mayoría de los casos, que requiere intervenciones sobre la conducta y un enfoque multidisciplinar con intensificación del tratamiento (incluyendo farmacoterapia y cirugía), que su eficacia depende del IMC y las comorbilidades que presente ya el paciente. En el futuro, tal vez los profesionales y las administraciones nos convenzamos y se impulse su tratamiento, realizando combinaciones de todas las terapias, no solo para lograr una pérdida de peso sostenida y significativa con fines estéticos, sino sobre todo para disminuir los riesgos de enfermar y los índices de mortalidad de quienes padecen este problema.
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