Actualmente se calcula que
aproximadamente 425 millones de personas en el mundo padecen diabetes, con una
prevalencia conocida de la enfermedad que se calcula en un 8,5% de la población
adulta, a la que habría que añadir entre un 5 o 6 % que desconocen padecerla.
Su crecimiento en los últimos años está siendo exponencial y se estima que para
2035 esta enfermedad afecta a cerca de 600 millones de personas.
De entre las complicaciones más frecuentes de ña diabetes, la
mas frecuente, desconocida y fatal es la insuficiencia cardiaca, cuyo riesgo de
presentarse es dos o tres veces superior en el paciente con diabetes que, en
individuos sanos, más frecuente en mujeres que en hombres, como se documenta en
el estudio Framingham. La estratificación del riesgo cardiovascular es muy importante en el
paciente don diabetes tipo 2 y es fundamental para individualizar el
tratamiento que les pautemos. Hoy realizamos la estimación del riesgo
cardiovascular con la escala SCORE que nos da una idea de cómo es el riesgo
cardiovascular a 10 años, y clasifica a los pacientes en con riesgo bajo, alto,
o muy alto. Los pacientes que ya han presentado un evento cardiovascular, como
infarto agudo de miocardio o accidente vascular cerebral, de entrada, ya son
pacientes de muy alto riesgo y no es necesario estratificarlos con esta escala
de riesgo.
Los ensayos clínicos UKPDS,
ACCORD Y ADVANCE, nos indicaban que un control estricto de la glucemia de
los pacientes no se traducía en beneficios en el aspecto cardiovascular, e
incluso análisis posteriores indicaban que existía un aumento en la patología
cardiaca de los que habían sido sometidos a ese control estricto.
Hoy disponemos de un nuevo
grupo de fármacos, los inhibidores del receptor sodio-glucosa 2, que en sus
ensayos de seguridad cardiovascular EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Y DECLARE TIMI
suponen un antes y un después en el abordaje de esta complicación de la
diabetes. Su mecanismo de acción es novedoso por actuar en el riñón, órgano que
desempeña un papel fundamental en mantener la homeostasis de la glucosa. Actúan
bloqueando la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal del riñón al bloquear
el co-transportador sodio-glucosa. Al disminuir la reabsorción de sodio y
reducir la presión de filtración su efecto es de nefroprotección, a la vez que
permiten una mayor eliminación de glucosa por la orina, con lo que permiten un
control del nivel de glucemia en sangre, y al reducir la relación insulina/glucagón,
tienen un efecto de lipólisis e incrementan los ácidos grasos libres hacia el
hígado. El incremento de los cuerpos cetónicos produce un cambio en el
metabolismo energético, pasando de metabolizar glucosa, que libera más energía con
un mayor gasto de oxígeno, a metabolizar esos cuerpos cetónicos con menor
liberación de energía y menor gasto de oxígeno. Este cambio en el metabolismo energético
está asociado a un efecto cardioprotector de estos fármacos y a una reducción
del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad
cardiovascular establecida.
En un reciente metanálisis
que incluyó los tres grandes ensayos clínicos anteriormente citados de este
grupo farmacológico, incluía a 34.222 pacientes, de los que un 60% presentaba
enfermedad vascular establecida, se demostró una reducción de 11% en los eventos
cardiovasculares mayores en este grupo de pacientes con enfermedad cardiovascular
confirmada. También se demuestra una reducción de la hospitalización por
insuficiencia cardiaca del 23% y una reducción de la progresión de la
enfermedad renal crónica de un 45% en todos los grupos del estudio, con independencia
de su presentaban enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardiaca.
Ahora también disponemos de otros dos estudios más recientes: CREDENCE
y DAPA- HF. En ambos ha demostrado la existencia de beneficio en otras
patologías que son compañeros de viaje en el paciente con diabetes de tipo 2.
El primero de ellos CREDENCE, fue diseñado para pacientes con nefropatía
diabética, buscando objetivos renales. Es un estudio aleatorizado, metacéntrico,
en el que se incluyeron más de 4.000 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica en Estadio 3, y que presentaban macro albuminuria, que estaban en
tratamiento basal con un IECA (inhibidor de la enzima conversora de
angiotensina) o con ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina A).
Un grupo de participantes recibió placebo y otro Canagliflozina de forma aleatorizada.
El objetivo primario que se buscaba era un objetivo renal compuesto de
nefropatía diabética: duplicar la creatinina, llegar a enfermedad renal crónica
terminal, o muerte cardiovascular o renal. El estudio tuvo que detenerse prematuramente
ante el beneficio demostrado en los objetivos al observar una reducción del 30%
tanto para el objetivo primario como para la enfermedad renal crónica terminal.
Después de 20 años, los nefrólogos cuentan con una nueva herramienta para el
tratamiento de nefropatía diabética.
El otro estudio reciente es el DAPA-HF para el tratamiento de
pacientes con insuficiencia cardiaca con y sin diabetes tipo 2. Publicado
en New England Journal of Medicine, es un estudio aleatorizado,
multicéntrico, que incluyó 4.744 pacientes, de los que un 41% de ellos no tenía
diagnóstico de diabetes tipo 2. Un grupo
recibió placebo y el otro Daàgliflozina. Eran pacientes con tratamiento óptimo
para insuficiencia cardiaca. Lo llamativo en el resultado de este estudio es
que se observó un beneficio cardiovascular en los que tomaron el fármaco comparable
al que se observa en los pacientes tratados con otros fármacos para la
insuficiencia cardiaca, demostrándose descenso en la mortalidad y en las hospitalizaciones
por insuficiencia cardiaca. También se observó mejora en el remodelado
ventricular de los pacientes.
El primer escalón terapéutico
en diabetes tipo 2, tras el cambio de los hábitos alimentarios y la practica de
ejercicio físico, sigue siendo la metformina, pero con esta nueva evidencia, las
principales sociedades científicas comprometidas en el estudio y abordaje terapéutico
de la diabetes tipo 2 , ya incluyen en sus algoritmos de tratamiento, preguntarse
primero si hay una enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia
cardiaca o enfermedad renal crónica, antes de decidir el siguiente escalón terapéutico
tras la metformina. En estas situaciones la indicación es el uso de inhibidores
del co transportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT2). Recientes estudios
estiman que estas patologías citadas están presentes entre un 15% y un 25% de
los pacientes con diabetes de tipo 2. La ESC (European Society of Cardiology) los coloca como primera
línea en pacientes que no han recibido tratamiento y presenten alto o muy alto
riesgo cardiovascular.
Su efecto sobre la reducción de la hemoglobina glucosilada es
moderado, y tienen un efecto beneficioso complementario del de otros fármacos
para la diabetes tipo 2, que va desde añadirlos desde la metformina hasta la
insulina. Se observa que tienen también efectos beneficiosos en la hipertensión
arterial y en el peso, y presentan un bajo riesgo de hipoglucemia.
El paciente ideal para
prescribirle esta clase de fármacos, es un paciente con diabetes de tipo 2 con
enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardiaca, o enfermedad
renal crónica, que no consiga un buen control glucémico solo con metformina o
que esta esté contraindicada. Hay que tener en cuenta que puede ser necesario
reducir la dosis de diuréticos, si es que los están tomando, un control
frecuente de la PA por el riesgo de cuadros de hipotensión al inicio del
tratamiento, higiene genital, examen de los pies y advertir sobre los síntomas propios
de la Cetoacidosis diabética. Respecto al uso conjunto con los IECA (inhibidores
de la enzima conversora de angiotensina) o ARA II (antagonistas de los
receptores de la angiotensina), el beneficio óptimo se obtiene combinándolos
con ellos. Se debe tener un control regular de estos aspectos y de la función
renal del paciente, y evitar la inercia terapéutica
en el ajuste de la dosis o para combinar con otras terapias antidiabéticas.
Entre los efectos adversos de este grupo de fármacos, en todos los
estudios se ha observado un incremento en el número de infecciones
genitourinarias. Ha existido controversia sobre si aumentaba el riesgo de Cetoacidosis
diabética normo glucémica en personas con diabetes de tipo 2 pero en los
estudios mencionados no ha habido un incremento importante en ese sentido, si
es mayor ese riesgo en personas con diabetes de tipo 1 no estando indicados en
esta población. Clínicamente, no deben prescribirse en paciente que haya
presentado Infecciones urinarias recurrentes, o infecciones genitales
recientes. Hubo una alerta en el estudio CANVAS sobre el riesgo de amputaciones,
pero en CREDENCE se hizo un ajuste teniendo que revisar los pies de los
pacientes, y no se demostró incremento de amputaciones.
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