jueves, 19 de diciembre de 2019

SENTENCIA ABORTA SENTENCIA ¿Y ahora qué?

Pues ya hay decisión del Tribunal Europeo en Luxemburgo: Junqueras era eurodiputado con inmunidad desde que se los resultados electorales se hicieron públicos y no fueron impugnados. La sentencia es muy clarita: "Una persona elegida al Parlamento Europeo adquiere la condición de miembro de dicha institución desde la proclamación de los resultados y goza desde ese momento de las inmunidades". Chim pum.
Demasiadas cosas chirrían en este asunto.
La primera, que haya sido el propio Tribunal Supremo de España el que preguntó al Tribunal de Justicia de la UE sobre el asunto, cuando si no lo hubiese hecho, posiblemente ningún otro país hubiera preguntado nada.
Segunda, que esta decisión convierte en un grave error del TS, la sentencia que le condenaba, por no haber solicitado el suplicatorio al Parlamento Europeo, antes de juzgarle. Tercera, que, y no es la primera vez, la justicia europea deja a la española con el culo al aire, y hace que la decisión de condena por sedición parezca no jurídica sino política y casi una venganza.
Cuarta, que de nuevo se pone de manifiesto la imperiosa necesidad de una reforma a fondo de todo nuestro sistema judicial y una modernización de sus leyes y estructuras para adecuarlas a la legislación Europea, ya que aunque llevemos años siendo miembros de la UE, nuestras leyes siguen siendo propias de un país que acaba de incorporarse, y que muchas de ellas siguen teniendo sabor a franquismo.
Quinta, mientras que en España lo que parece ser importante son los formalismos de la toma de posesión, el hacer el juramento con un determinado texto, etc., en Europa lo que importa es el ejercicio de la democracia y la capacidad está en el número de votos obtenidos.
Sexta, esto nos demuestra que los marhuendas e indas de turno, que predican que la solución es el 155 y la cárcel, nos engañan como a peleles, porque solo obedecen a la voz de su amo y no están en posesión de la verdad absoluta que en tertulias y editoriales pretenden hacernos creer.
Hasta aquí lo jurídico, pero las consecuencias políticas no se han hecho esperar: ERC ha decidido paralizar la negociación para formar gobierno, hasta que el PSOE no se pronuncia sobre la sentencia europea.
También esa decisión de los de Junqueras inspira conclusiones:
una, que con esto, ERC le está haciendo el juego precisamente a los marhuendas , indas , casados, arrimados y abascales, que quieren es imposibilitar la formación de un gobierno de izquierdas.
Otra que la ley electoral vigente es una castaña como formula de representación, puesto que permite que un puchado de diputados, para cuya elección lo realmente fundamental es la circunscripción por la que son electos, pueda condicionar a la totalidad de un país.
Y una ultima, que un gobierno de la derecha, es el mejor caldo de cultivo en el que ERC puede justificar su rechazo a la democracia española, y si seguimos así acabaran teniendo ese escenario.
Ya deben saber en Ferraz, que ERC no le va a pedir a Moncloa, que el fiscal del Estado cambie de opinión, y que donde dijo digo, ahora diga diego. Pero si que les va a exigir a cambio de seguir negociando la investidura, que el abogado del Estado no se oponga a que a Junqueras lo pongan en la calle, posiblemente porque ahí parece que es donde debe estar, porque las cosas se han hecho mal por parte de la Justicia Española.
Pero ERC está tensando tanto la cuerda que el riesgo de que pueda romperse crece por momentos.
Salud y República

sábado, 14 de diciembre de 2019

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2


Actualmente se calcula que aproximadamente 425 millones de personas en el mundo padecen diabetes, con una prevalencia conocida de la enfermedad que se calcula en un 8,5% de la población adulta, a la que habría que añadir entre un 5 o 6 % que desconocen padecerla. Su crecimiento en los últimos años está siendo exponencial y se estima que para 2035 esta enfermedad afecta a cerca de 600 millones de personas.

De entre las complicaciones más frecuentes de ña diabetes, la mas frecuente, desconocida y fatal es la insuficiencia cardiaca, cuyo riesgo de presentarse es dos o tres veces superior en el paciente con diabetes que, en individuos sanos, más frecuente en mujeres que en hombres, como se documenta en el estudio Framingham. La estratificación del riesgo cardiovascular es muy importante en el paciente don diabetes tipo 2 y es fundamental para individualizar el tratamiento que les pautemos. Hoy realizamos la estimación del riesgo cardiovascular con la escala SCORE que nos da una idea de cómo es el riesgo cardiovascular a 10 años, y clasifica a los pacientes en con riesgo bajo, alto, o muy alto. Los pacientes que ya han presentado un evento cardiovascular, como infarto agudo de miocardio o accidente vascular cerebral, de entrada, ya son pacientes de muy alto riesgo y no es necesario estratificarlos con esta escala de riesgo.

Los ensayos clínicos UKPDS, ACCORD Y ADVANCE, nos indicaban que un control estricto de la glucemia de los pacientes no se traducía en beneficios en el aspecto cardiovascular, e incluso análisis posteriores indicaban que existía un aumento en la patología cardiaca de los que habían sido sometidos a ese control estricto.

Hoy disponemos de un nuevo grupo de fármacos, los inhibidores del receptor sodio-glucosa 2, que en sus ensayos de seguridad cardiovascular EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Y DECLARE TIMI suponen un antes y un después en el abordaje de esta complicación de la diabetes. Su mecanismo de acción es novedoso por actuar en el riñón, órgano que desempeña un papel fundamental en mantener la homeostasis de la glucosa. Actúan bloqueando la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal del riñón al bloquear el co-transportador sodio-glucosa. Al disminuir la reabsorción de sodio y reducir la presión de filtración su efecto es de nefroprotección, a la vez que permiten una mayor eliminación de glucosa por la orina, con lo que permiten un control del nivel de glucemia en sangre, y al reducir la relación insulina/glucagón, tienen un efecto de lipólisis e incrementan los ácidos grasos libres hacia el hígado. El incremento de los cuerpos cetónicos produce un cambio en el metabolismo energético, pasando de metabolizar glucosa, que libera más energía con un mayor gasto de oxígeno, a metabolizar esos cuerpos cetónicos con menor liberación de energía y menor gasto de oxígeno. Este cambio en el metabolismo energético está asociado a un efecto cardioprotector de estos fármacos y a una reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida.

En un reciente metanálisis que incluyó los tres grandes ensayos clínicos anteriormente citados de este grupo farmacológico, incluía a 34.222 pacientes, de los que un 60% presentaba enfermedad vascular establecida, se demostró una reducción de 11% en los eventos cardiovasculares mayores en este grupo de pacientes con enfermedad cardiovascular confirmada. También se demuestra una reducción de la hospitalización por insuficiencia cardiaca del 23% y una reducción de la progresión de la enfermedad renal crónica de un 45% en todos los grupos del estudio, con independencia de su presentaban enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardiaca.

Ahora también disponemos de otros dos estudios más recientes: CREDENCE y DAPA- HF. En ambos ha demostrado la existencia de beneficio en otras patologías que son compañeros de viaje en el paciente con diabetes de tipo 2. El primero de ellos CREDENCE, fue diseñado para pacientes con nefropatía diabética, buscando objetivos renales. Es un estudio aleatorizado, metacéntrico, en el que se incluyeron más de 4.000 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica en Estadio 3, y que presentaban macro albuminuria, que estaban en tratamiento basal con un IECA (inhibidor de la enzima conversora de angiotensina) o con ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina A). Un grupo de participantes recibió placebo y otro Canagliflozina de forma aleatorizada. El objetivo primario que se buscaba era un objetivo renal compuesto de nefropatía diabética: duplicar la creatinina, llegar a enfermedad renal crónica terminal, o muerte cardiovascular o renal. El estudio tuvo que detenerse prematuramente ante el beneficio demostrado en los objetivos al observar una reducción del 30% tanto para el objetivo primario como para la enfermedad renal crónica terminal. Después de 20 años, los nefrólogos cuentan con una nueva herramienta para el tratamiento de nefropatía diabética.

El otro estudio reciente es el DAPA-HF para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca con y sin diabetes tipo 2. Publicado en New England Journal of Medicine, es un estudio aleatorizado, multicéntrico, que incluyó 4.744 pacientes, de los que un 41% de ellos no tenía diagnóstico de diabetes tipo 2.  Un grupo recibió placebo y el otro Daàgliflozina. Eran pacientes con tratamiento óptimo para insuficiencia cardiaca. Lo llamativo en el resultado de este estudio es que se observó un beneficio cardiovascular en los que tomaron el fármaco comparable al que se observa en los pacientes tratados con otros fármacos para la insuficiencia cardiaca, demostrándose descenso en la mortalidad y en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. También se observó mejora en el remodelado ventricular de los pacientes.

El primer escalón terapéutico en diabetes tipo 2, tras el cambio de los hábitos alimentarios y la practica de ejercicio físico, sigue siendo la metformina, pero con esta nueva evidencia, las principales sociedades científicas comprometidas en el estudio y abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2 , ya incluyen en sus algoritmos de tratamiento, preguntarse primero si hay una enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica, antes de decidir el siguiente escalón terapéutico tras la metformina. En estas situaciones la indicación es el uso de inhibidores del co transportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT2). Recientes estudios estiman que estas patologías citadas están presentes entre un 15% y un 25% de los pacientes con diabetes de tipo 2. La ESC (European Society of Cardiology) los coloca como primera línea en pacientes que no han recibido tratamiento y presenten alto o muy alto riesgo cardiovascular.

Su efecto sobre la reducción de la hemoglobina glucosilada es moderado, y tienen un efecto beneficioso complementario del de otros fármacos para la diabetes tipo 2, que va desde añadirlos desde la metformina hasta la insulina. Se observa que tienen también efectos beneficiosos en la hipertensión arterial y en el peso, y presentan un bajo riesgo de hipoglucemia.


El paciente ideal para prescribirle esta clase de fármacos, es un paciente con diabetes de tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardiaca, o enfermedad renal crónica, que no consiga un buen control glucémico solo con metformina o que esta esté contraindicada. Hay que tener en cuenta que puede ser necesario reducir la dosis de diuréticos, si es que los están tomando, un control frecuente de la PA por el riesgo de cuadros de hipotensión al inicio del tratamiento, higiene genital, examen de los pies y advertir sobre los síntomas propios de la Cetoacidosis diabética. Respecto al uso conjunto con los IECA (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina) o ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina), el beneficio óptimo se obtiene combinándolos con ellos. Se debe tener un control regular de estos aspectos y de la función renal del paciente, y evitar la inercia terapéutica en el ajuste de la dosis o para combinar con otras terapias antidiabéticas.

Entre los efectos adversos de este grupo de fármacos, en todos los estudios se ha observado un incremento en el número de infecciones genitourinarias. Ha existido controversia sobre si aumentaba el riesgo de Cetoacidosis diabética normo glucémica en personas con diabetes de tipo 2 pero en los estudios mencionados no ha habido un incremento importante en ese sentido, si es mayor ese riesgo en personas con diabetes de tipo 1 no estando indicados en esta población. Clínicamente, no deben prescribirse en paciente que haya presentado Infecciones urinarias recurrentes, o infecciones genitales recientes. Hubo una alerta en el estudio CANVAS sobre el riesgo de amputaciones, pero en CREDENCE se hizo un ajuste teniendo que revisar los pies de los pacientes, y no se demostró incremento de amputaciones.

TARDE DE SÁBADO EN CASA

Cada vez que escucho un informativo, leo un diario, o me paro a contemplar una tertulia televisiva sobre la situación política actual, me quedo con la sensación de que se está tratando de convencer a sus lectores, oyentes o espectadores, de que el dialogo para formar un gobierno, no es más que un capricho del presidente en funciones, y no sea la consecuencia lógica de las últimas elecciones con unos resultados que impiden la mayoría de ninguna formación en el Congreso.
Tan legítimos son los resultados que se dieron, como legitimo es que se conforme una mayoría (sea la que sea su composición), si es el fruto de un resultado electoral legitimo. Si se ha producido una victoria de los socialistas, no es comprensible que los medios escritos o televisivos, aparezcan empeñados en deslegitimar esa victoria. Y aunque esa maniobra, no es algo nuevo en nuestra democracia, ya sucedió tras el triunfo de Zapatero y el anterior triunfo de Sánchez, (ahí están las hemerotecas que lo demuestran), ese discurso catastrofísta no deja de ser parte de la estrategia del “todo vale”, para convencernos de que un posible gobierno de izquierda tendría la capacidad de otorgarle el derecho a la independencia a una Comunidad Autónoma.
Deberíamos preguntarnos, si el objetivo de estás maniobras, orquestadas en la oscuridad por parte de los poderes económicos, mediáticos y la iglesia católica, no buscan propiciar una nueva convocatoria electoral. Lo admitan o no, esos poderes están despreciando al propio sistema democrático, minando la credibilidad de sus instituciones y actuando como verdaderos golpistas a través de sus medios informativos. No están respetando el resultado de las urnas, y demuestran su desconfianza en al Estado de Derecho con el que se llenan sus bocazas cuando le conviene a sus intereses.
Eso hace incomprensible, ver el juego de ERC, partido que se dice de izquierdas. No es momento de teatralizar negociaciones de cara a su propio electorado, salvo que en un escenario de gobierno PP, Vox y Cs, crean que serían más entendibles sus reivindicaciones. En ERC deberían escuchar a Dylan cuando con su voz inconfundible afirmaba
“Vengan escritores y críticos, quienes profetizan con sus plumas, y mantengan sus ojos abiertos. Las oportunidades no vendrán otra vez. Y no hablen muy rápido porque la rueda sigue en movimiento, y no hay forma de decir quien para nombrarlo. Porque los perdedores ahora serán los ganadores después. Porque los tiempos están cambiando.”

viernes, 13 de diciembre de 2019

CATALUNYA, PAGE Y LAMBÁN


Cuando se viven situaciones difíciles, siempre se considera aconsejable la prudencia. Que la crisis en Catalunya es un asunto delicado para todos los socialistas, nadie lo pone en duda, por eso deberían ser los socialistas los primeros en predicar esa necesaria prudencia, y hacerlo de manera directamente proporcional a su responsabilidad en el partido. El papel que en este proceso de negociación están desempeñando Page y Lambán es algo que empieza a recordar a las moscas cojoneras que impedían a las acémilas recorrer su ruta con presteza.
No parecen haberse conformado con hacer la cama a Sánchez cuando le apearon de la secretaria general. Como no cayeron tras su felonía a un secretario electo, ahora no les duelen prendas en volver a mostrar abiertamente su desconfianza en el Secretario General del partido al que representan en sus respectivas CCAA. Pese a llevar años viviendo de un salario procedente de lo publico, al parecer, no han acabado de aprender la coherencia con lo que uno piensa y que exige el ejercicio de una responsabilidad publica. Si no asumen la postura de su partido, deben coger la puerta más cercana para salir de él. El ya candidato a la investidura debe tener claro, que, con amigos como estos, no necesita enemigos.
Estos dos insignes socialistas, son primero militantes, y luego representantes institucionales de su partido, un partido que predica que todos sus militantes son iguales en derechos y obligaciones. Ellos deben pensar que el cargo que ocupa les otorga más derecho a decir lo que quieran, que a aceptar que un 93% de sus compañeros de militancia apoyó el pacto con UP para un gobierno de coalición en una reciente consulta. Más les valdría ver venir, que esa misma militancia apoyará cualquier acuerdo que esté dentro del marco constitucional. Solo la desconfianza en Sánchez puede llevarlos a pensar que este se pasará la Constitución por el arco del triunfo en esas negociaciones.
Por si desde el socialismo no se ha metido la pata en suficientes ocasiones en el tema de Catalunya, ahora que al menos esta nueva ejecutiva es capaz de establecer un dialogo, ellos se dedican a colocar todos los palos posibles en la rueda, como si en lugar de miembros del PSOE, fuesen los mayores defensores de la estrategia dibujada por PP, Cs y Vox: leña al mono hasta que hable inglés. No aceptar que todos somos diferentes, y que nos beneficia más complementarnos que separarnos, es caer en el mismo error del independentismo trasnochado, ese que, apuesta por poner más fronteras, en este siglo XXI en el que ya no debería existir ninguna. Olvidan que todo lo que se quiera imponer por una de las partes de un litigio, es condenar al fracaso a cualquier intento de acercamiento de posturas.
Y reconociéndoles su legitimo derecho a discrepar y a criticar todo, ¿qué alternativas han puesto ellos sobre la mesa? ¿El pacto de la gran coalición? O ¿Unirse a los que hasta hace unos días calificaban al PSOE como la banda de secuaces de Sánchez? Posiblemente es que nunca han creído que los problemas de está índole solo pueden solventarse desde el dialogo. Y si eso es así ¿por qué continúan en el PSOE, si creen que la solución es aplicar de nuevo el 155? Puede que todas estas preguntas retóricas, tengan una misma respuesta: lo que quieren es hacerse notar. Estoy seguro que los recibirían con los brazos abiertos en cualquier partido de la terna derechista del Congreso. O se marchan o asumen que con su postura se lanzan tierra a sus propios ojos, porque es muy flaco el favor que hacen a su partido con este posicionamiento.
Cuando toda la izquierda está esperanzada en alcanzar un gobierno progresista, ellos parece que apuestan por la ahondar en la desesperanza. Si la democracia significa que la soberanía reside en el pueblo, un pueblo carente de esperanza, es lo que siempre nos encontramos en el origen de todos los extremismos y especialmente del fascismo. Es la desesperanza provocada por gobiernos que han incumplido sus promesas electorales la alfombra de plata para el auge de la ultra derecha, en cualquier país. Que estos señores, en lugar de arrimar el hombro en la línea de empuje marcada por las bases de su partido, se permitan cada día, fomentar el desaliento, la desconfianza y la desesperanza entre sus propias filas, es como poco para recomendarles que se lo hagan mirar.
Nunca es bueno dejar las cosas a medias, y cuando tuvo oportunidad de cerrar esa herida interna del socialismo, Sánchez la dejo abierta, y hoy supura.

Miscelanea

Que fácil es todo. A Casado muerto, Feijoo puesto. De futuro presidente, a sin futuro ni presente. Mientras IDA saborea la comida. Todo por ...