UNA ASISTENCIA SANITARIA MEJORABLE, PERO BIEN VALORADA

Estamos acostumbrados a oír quejas sobre nuestro sistema sanitario en las conversaciones de barra de bar o mercado. Quizás solo reflejen una visión personal, que puede ser justificada pero que no se corresponde con los datos de los diferentes estudios de análisis de nuestra realidad sanitaria. Por ejemplo, y según los datos del Barómetro Sanitario 2017, la valoración que hacen las personas que utilizaron los servicios sanitarios públicos fue, en general, positiva. En Atención Primaria (AP) el 87,4% de los usuarios de sus servicios durante el pasado 2017, consideran que la atención recibida fue buena o muy buena. En las consultas de Atención Especializada (AE) el 83,5% de los pacientes manifiesta que la atención recibida fue buena o muy buena. En la Atención Hospitalaria (AH) entre las personas que habían sido ingresadas en un hospital publico manifiestan que la atención que recibieron fue muy buena o buena en el 86,6% de los casos. En lo referente a los Servicios de Urgencias (AU) del SNS, las personas que los utilizaron manifiestan que fueron atendidos muy bien o bien un 78,1%.

Son datos para sentir una satisfacción razonable. Pero también hay zonas muy mejorables. El aspecto que les parece más susceptible de mejora señalado en todos los servicios son los tiempos de acceso a esos servicios. Y algo muy destacable: señalan que no tienen percepción de que las listas de espera hayan mejorado, y que no es buena la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Los datos disponibles, sacados de los informes del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondientes a 2017, nos dan que el tiempo de espera en España tiene una media de 106 días para una intervención quirúrgica  y de 66 días para recibir atención en la consulta de especializada. En nuestra región Castilla La Mancha, esos datos ascienden, en ese mismo año, a 163 días para una intervención quirúrgica y a 46 días para recibir atención en consulta de especialista.

Para los expertos, es la Atención Primaria la que atraviesa una peor situación, y que resulta calificada como “critica” en algunas Comunidades Autónomas. Esta era una situación hasta ahora desconocida, y de la que los ciudadanos se están enterando por las movilizaciones de los Médicos de Familia y Pediatras. La situación que hoy vive la Atención Primaria no se puede achacar solo al actual Ministerio, o a los actuales gobiernos autonómicos, sino que es fruto de años de desatención por parte de todas las administraciones hacia este nivel de la asistencia sanitaria, cuando debería estar en el centro del Sistema Nacional de Salud. No es una opinión solo personal. Si leemos el informe de la Sociedad Española de Salud Publica y Administración Sanitaria (SESPAS) correspondiente a 2018, se señalan varias causas de la situación de hoy: la Atención Primaria ha estado al capricho del pensamiento político dominante en cada momento; los cambios sociales y epidemiológicos surgidos han aumentado la complejidad del ejercicio en AP; las políticas neoliberales y la crisis económica han aumentado la desigualdad social, la accesibilidad en condiciones de igualdad y la universalidad del sistema; que se necesitan procesos que aumenten la participación comunitaria en los aspectos de la gestión.

Y también existen estudios y análisis de entidades internacionales, que inciden esa misma dirección, dando una  importancia a la AP y señalándola como uno de los elementos a considerar, en el diseño de la futura asistencia sanitaria en España. Según el informe “Future Health Index 2017-España” elaborado por Philips en colaboración con el MIT Technology Review, el sistema sanitario español debe afrontar con urgencia el tratamiento de los pacientes que sufren enfermedades crónicas, enfermedades que antes eran mortales y que hoy son procesos crónicos, lo que se vincula a nuestra evolución demográfica y social con envejecimiento de la población. El segundo elemento que se debe plantear es la necesidad de más recursos, porque nuestros niveles de salud de hoy, en gran medida los debemos al esfuerzo de los profesionales sanitarios, que realizan su trabajo con bajas remuneraciones respecto a los salarios de otros países, y a pesar de su nivel de cualificación y especialización. Nuestra salud no puede basarse, como hasta ahora, solo en la vocación de servicio de sus profesionales. Un tercer elemento es superar la existencia de diecisiete sistemas sanitarios diferentes sin coordinación, porque una cosa es la autonomía de cada sistema regional, y otra muy diferente, es la descoordinación entre ellos que existe en muchos aspectos. Y un ultimo elemento que se debe abordar, es la recogida, la disponibilidad y que las decisiones de gestión basada en datos, a la que la sanidad española no puede ser ajena. Hoy el denominado Big data se ha convertido en un condicionante del nivel de salud de los países.

Pese a esa realidad, siempre mejorable de nuestro modelo sanitario, nos encontramos también más datos positivos, contenidos en un estudio publicado en The Lancet y elaborado por el Instituto de Métrica y Evaluación para la Salud. En el se pronostica que, en 2040, España se situará en el primer puesto del ranking de países en Esperanza de Vida al nacer, que será de 85,8 años, casi tres años más que la que tenemos actualmente. Ahora somos el cuarto país en esperanza de vida, pero el propio estudio reconoce que esa cifra puede ser mejorada dependiendo de como nuestro sistema sanitario sea capaz de hacer frente a las causas de mortalidad temprana o prematura que hoy son, por este orden: hipertensión arterial, obesidad, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol y niveles de polución de nuestro entorno, porque las investigaciones predicen que tendremos un aumento de las muertes por causas  respiratorias, enfermedad renal crónica y enfermedades ligadas a la obesidad. En 2040 será la enfermedad de Alzheimer la que primera causa de muerte prematura en España, seguida por la enfermedad isquémica del corazón, cáncer de pulmón, EPOC, cáncer de colon, infarto, enfermedad renal crónica, otras enfermedades cardiovasculares, cáncer de páncreas y diabetes.

Promocionar la salud, apostar por la prevención en lugar de por el tratamiento, la igualdad de acceso a los servicios, otorgar a los profesionales un papel más activo en la gestión de la salud, y facilitar la participación de todos los actores en la elaboración del modelo, sin olvidarse de los ciudadanos, (que siempre son colocados de palabra en el centro a la hora de hablar del sistema, pero que acaban siendo los primeros olvidados a la hora de implementarlo, pesando más en el modelo la opinión de los profesionales). Si los ciudadanos no reciben educación en como y cuando la demanda de servicios sea justificada, la oferta de estos servicios será siempre insuficiente. Su implicación en la elaboración del modelo, es la única manera de que se sientan protagonistas y corresponsables en su funcionamiento, lo que puede ser la garantía de que sea viable y mantenga la universalidad y la sostenibilidad del sistema.

El anterior es un condicionante imprescindible. El otro es que la Atención Primaria vuelva a ser el eje estratégico de nuestro Sistema Nacional de Salud, y junto a la salud pública son dos aspectos claves para el desarrollo de la salud comunitaria y ambas deben estar integradas. Crisis económica, recortes presupuestarios y debilitamiento de nuestro Estado del Bienestar están detrás de la situación actual de deterioro del Sistema de Salud. No nos vale quejarnos, sino que debemos levantar la cabeza para seguir avanzando y reclamar una revisión general de todo el sistema, y volver a situar a la Atención Primaria como el eje fundamental sobre el que se debe reconstruir un modelo que se ha deteriorado progresivamente y que hoy no da la respuesta a los cambios sociales producidos, y que los ciudadanos requieren. No es una tarea fácil, sino más bien muy compleja, pero en los años transcurridos desde la promulgación de la Ley de Bases de Sanidad, también han existido momentos en los que se corrió el riesgo de que hubiese una ruptura del sistema y fueron superados al encontrarse consensos en las medidas a adoptar.

LOS RECURSOS HACEN MÁS FALTA EN ATENCIÓN PRIMARIA

No es fácil para un profesional sanitario, seguir callado viendo como progresivamente se deteriora la calidad asistencial que damos a los pacientes. Aunque eso sea la punta del iceberg, el problema no se limita a la falta de tiempo del profesional con cada paciente, ni a tener listas de espera quirúrgicas o en atención por el especialista. Es un problema mucho más amplio: es la necesidad de revisar todo nuestro sistema de salud y adecuarlo a la realidad actual.

Parece que la salud depende de tener un gran hospital, que es un elemento importante, pero olvidamos que la piedra angular de nuestro sistema de salud es la Atención Primaria (AP) que, aunque se suele ignorar, también se presta por médicos/as especialistas, y que mucho personal de enfermería también está especializado. Si un edifico se tambalea, es porque hay un problema en sus cimientos. Si el sistema de salud tiene problemas básicos, su cimentación es la AP. Parece que nos olvidamos, al permitir su deterioro sin levantar la voz, que estamos ante uno de los pilares del Estado del Bienestar, y que eso convierte al sistema sanitario en un elemento vertebrador de todo el país, que debemos defender como un derecho de todos los españoles.

Tras la crisis económica, utilizada para justificar recortes de servicios públicos, en el caso de la atención sanitaria se ha añadido la visión neoliberal para convertir la salud en un negocio del mercado, lo que ha hecho que la suma de ambas circunstancias haya dado como resultado el deterioro del sistema de salud, que hoy necesita de la adaptación de medidas urgentes para su subsistencia. No es acertado afirmar, que todo el problema se reduce a una escasez de recursos, porque, sobre todo, estamos ante las consecuencias de una carente o mala planificación en los últimos años, y que corremos el riesgo de que esa mala praxis continúe en el futuro inmediato, si no se implementan esas medidas. Claro que es necesario un incremento presupuestario, pero mientras eso es posible, si se puede acometer una adecuada redistribución de los recursos humanos hoy disponibles. En la mayoría de Comunidades Autónomas (CCAA), la zonificación sanitaria se realizó hace treinta años y hoy sus realidades demográficas distan mucho de ser las que existían entonces. Hay zonas donde un facultativo atiende 250 cartillas y zonas donde el cupo supera las 2000.

Pero si solo nos centramos en el tiempo de consulta, o en el grave hacinamiento de pacientes en los servicios de urgencia, puede que los arboles nos impidan ver el bosque. Donde más necesario es revisar una distribución de recursos y de hacer una nueva dotación presupuestaria para su modernización por ser imprescindible, por obsoletas e injustas, es en AP. Los profesionales de AP y sus pacientes pueden considerarse, sin duda, los grandes maltratados por la crisis y por esa falta de planificación. Todos entendemos que el talón de Aquiles de nuestro sistema de pensiones está en el envejecimiento de la población. Pero parece costarnos entender, que ese hecho trasladado a la atención sanitaria, se traduce en la emergencia del concepto de “cronicidad” cuya atención es la que requiere de mayores recursos, y que ese problema ha de afrontarse desde la AP, dejando la atención hospitalaria un segundo escalón, como complemento de una buena atención primaria.

Pero no todo es la carencia de recursos económicos, En AP, a esa escasez se le suman otros muchos problemas, muchos de ellos consecuencia de una falta de voluntad política para su solución: falta de planificación a medio-largo plazo; falta de profesionales dejando que se marchen los ya formados; necesidad de mejora de condiciones laborales de los profesionales que hoy tenemos; la imposibilidad de prescribir desde AP determinadas pruebas diagnosticas, lo que incrementa demandas en hospitalaria; carencia de tiempo para formación y actualización obligatoria de esos profesionales; falta de estímulos de reconocimiento y de motivación profesional; etc. No es un problema de hoy en que la gota ha rebosado el vaso, sino un error arrastrado durante años: no invertimos en su momento lo necesario en prevención, hoy tenemos problemas crónicos. Y si ahora tampoco asumimos, que el aumento de la esperanza de vida de nuestra población supone la cronificación de muchos de esos problemas de salud, estaremos ante la pescadilla que se muerde la cola, sin romper el circulo vicioso. Es desde AP desde donde tenemos que dar una primera respuesta y garantizar la continuidad asistencial, no pensar que la respuesta solo se encuentra en los servicios de urgencia hospitalarios, porque eso solo hace que el problema se vaya agravando cada día.

¿Por qué hemos llegado hasta aquí?  La pregunta debería ser al contrario ¿Por qué esto no ha pasado hasta ahora? La respuesta es sencilla: porque los profesionales hemos estado asumiendo lo que no nos correspondía por profesionalidad y poniendo en el centro de nuestra labor el bienestar del paciente. Pero todo tiene un limite y ya hemos llegado a él. La puntilla a la AP, ha sido la implantación de las gerencias integradas, que ha supuesto una marcha atrás en el modelo que dibujaba nuestra Ley de Bases de Sanidad. Ha regresado el modelo hospitalo-centrista, haciendo de la AP un apéndice del hospital de su área correspondiente. Sabiendo que los recursos se instalan donde está el dinero, hemos permitido que la AP haya vuelto a ser la hermana pobre. Y de manera extrema en el medio rural, donde los profesionales de Ap han sido abandonados a su suerte, como lo sigue siendo todo lo rural en materia de servicios respecto a lo urbano.

Pero no es solo una discriminación rural-urbana, sino que, a su vez, también son inmensas las diferencias entre las diferentes CCAA. No existe un equilibrio entre ellas, y no solo los profesionales se marchan al extranjero, sino que también se movilizan de una comunidad a otra por la diferencia de condiciones laborales existente entre ellas. Ahora más que nunca, se necesitan políticas de recursos humanos comunes entre ellas que garanticen la equidad territorial, porque de ello depende la igualdad de derechos, tanto de los pacientes como de los profesionales. Nuestros gobernantes deben saber, que no van a valer paños calientes en los próximos años. Que no valen ya discursos ni excusas, que hay que sentar juntos a administraciones y profesionales, para planificar a corto, medio y largo plazo, lo que vamos a hacer con nuestro Sistema de Salud.

No es momento de culpar al otro del problema, sino de poner soluciones al mismo. Pero no puede ser que en pleno Siglo XXI sea de recibo, que no se adecuen el número de estudiantes de medicina, con el numero de plazas de médicos en formación (MIR), y con el número de profesionales con el que cubrir las necesidades de futuro. Así como que se prevean las necesidades de formación y actualización de esos profesionales en el futuro. Es una incongruencia absoluta, ser el país con más facultades de medicina, y a la vez afirmar sin sonrojarnos que nos faltan médicos. Y tampoco puede obviarse de esa planificación, la necesidad de potenciar la investigación en Atención Primaria, puesto que la actual es fundamentalmente hospitalaria, como un estimulo a los profesionales. La solución empieza por invertir en Atención Primaria, por sentir que la administración tiene confianza en sus profesionales y que esa confianza no sea solo de boquilla.

Los profesionales tenemos, en muchas ocasiones, la sensación de ser solo peones en el sistema, frente a la labor de unos gestores que se consideran situados en un plano de superioridad. Ellos se consideran los únicos que deben preocuparse por las grandes decisiones, en especial de los aspectos económicos. Parecen no considerar, que eso tiene mucho que ver con lo que puede hacer un facultativo/a o el personal de enfermería en un pequeño núcleo alejado, o con la calidad asistencial que merecen los pacientes. Parecen priorizar las razones de política presupuestaria, sobre las asistenciales. Deben entenderlo como cuestiones inseparables, y que dotando de más recursos la AP, no solo se mejorará el nivel de salud, sino que además se conseguirá minorar. Nunca sucede al revés.